統(tǒng)一編號： GZ0320200234 文　　號： 穗醫(yī)保規(guī)字〔2020〕10號

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廣州市長期護理保險試行辦法

第一章 總則

　　第一條 為健全本市社會保障制度體系，保障失能人員基本照護需求，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長期護理保險（以下簡稱長護險）參保籌資、待遇享受、管理及經(jīng)辦服務(wù)等活動。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政部門主管本市長護險工作，負(fù)責(zé)組織實施本辦法。負(fù)責(zé)長護險政策及管理工作；指導(dǎo)長護險經(jīng)辦工作；監(jiān)督長護險政策實施情況。

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）負(fù)責(zé)本市長護險的參保籌資、經(jīng)辦服務(wù)和協(xié)議管理工作。

　　市（區(qū)）財政、民政、衛(wèi)生健康、人社等部門按照各自職能開展相關(guān)工作。

第二章 參保繳費

　　第四條 本市職工社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱職工參保人員）、年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱居民參保人員），在參加我市社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）的同時參加長護險，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其建立長護險參保關(guān)系。

　　第五條 長護險通過單位和個人繳費、財政補助等途徑籌資。

　　職工參保人員參加長護險通過單位繳費和個人繳費籌資，其中單位繳費由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按月劃轉(zhuǎn)，個人繳費由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從其職工醫(yī)保個人賬戶按月代扣代繳。

　　居民參保人員參加長護險通過個人繳費和財政補助籌資，個人繳費和財政補助由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個人繳費和財政補助部分中按年度劃轉(zhuǎn)。

　　參保人員按規(guī)定補繳醫(yī)保費的，其長護險費用同步補繳。

　　第六條 長護險繳費基數(shù)及費率標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）職工參保人員

　　長護險繳費基數(shù)為當(dāng)年度職工醫(yī)保繳費基數(shù)，其中退休人員長護險繳費基數(shù)按照失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。月繳費費率按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　　1.單位繳費費率，在職參保人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、退休延繳人員、退休人員均為0.05%；

　　2.個人繳費費率：

　　（1）未滿35周歲參保人員個人不繳費；

　　（2）滿35周歲至未滿45周歲參保人員為0.02%;

　　（3）滿45周歲至退休前參保人員、退休延繳人員為0.08%；

　　（4）享受職工醫(yī)保退休待遇參保人員為0.12%。

　　（二）居民參保人員

　　長護險繳費基數(shù)為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費基數(shù)，年繳費費率按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　　1.年滿18周歲的在校學(xué)生個人繳費和財政補助各為0.03%；

　　2.年滿18周歲的其他城鄉(xiāng)居民個人繳費和財政補助各為0.12%。

第三章 待遇支付

　　第七條 長護險基金按規(guī)定支付下列費用：

　　（一）長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱護理服務(wù)機構(gòu)）按規(guī)定提供護理服務(wù)發(fā)生的床位費；

　　（二）長護險服務(wù)項目范圍內(nèi)的生活照料費、與之相關(guān)的醫(yī)療護理費（含護理耗材費，下同）、設(shè)備使用費等符合規(guī)定的費用；

　　（三）符合規(guī)定的長護險評估費用。

　　第八條 長護險基金不支付下列費用：

　　（一）按規(guī)定從醫(yī)保、工傷保險、生育保險等其他社會保險支付的費用；

　　（二）按規(guī)定由第三人依法負(fù)擔(dān)的費用；

　　（三）超出長護險規(guī)定的支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的費用；

　　（四）在非長護險定點機構(gòu)發(fā)生的費用；

　　（五）參保人員住院、急診留觀期間發(fā)生的費用；

　　（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

　　第九條 參保人員申請享受長護險待遇，應(yīng)按規(guī)定進行長護險評估，分為失能評估、延續(xù)護理評估和設(shè)備使用評估。長護險評估辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　正常享受醫(yī)保待遇且按規(guī)定參加長護險并足額繳費的參保人員，在長護險評估結(jié)果有效期內(nèi)，可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受相應(yīng)的長護險待遇。參保人員以享受醫(yī)保待遇時的險種身份對應(yīng)享受相應(yīng)的長護險待遇。

　　參保人員按規(guī)定補繳長護險費用的，其補付醫(yī)保待遇期間符合條件的長護險待遇可同步補付。

　　第十條 享受長護險待遇應(yīng)符合以下條件之一：

　　（一）因年老、疾病、傷殘等原因，生活不能自理已達或預(yù)期將達六個月以上，病情基本穩(wěn)定經(jīng)失能評估為長護1-3級的人員（以下統(tǒng)稱長期失能人員）；

　　（二）年滿60周歲在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因規(guī)定的病種住院治療后病情穩(wěn)定，經(jīng)延續(xù)護理評估出院后有醫(yī)療護理需求的其他失能人員（以下統(tǒng)稱延續(xù)護理人員）；

　　（三）未入住護理服務(wù)機構(gòu)，經(jīng)設(shè)備使用評估后需使用規(guī)定設(shè)備的長期失能人員及延續(xù)護理人員（以下統(tǒng)稱設(shè)備使用人員）。

　　第十一條 長護險待遇類型分為以下三類：

　　（一）生活照料服務(wù)，包括基本生活照護（含基礎(chǔ)照料項目和按需照料項目）和專項生活照護，具體項目見表1；

　　（二）與生活照料服務(wù)密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)，具體項目見表2；

　　（三）設(shè)備使用服務(wù)，具體項目見表3。

　　市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)市場需求、基金運行情況等適時調(diào)整設(shè)備使用服務(wù)項目。

　　第十二條 符合以下條件的參保人員可按規(guī)定享受長護險待遇：

　　（一）長期失能人員

　　在護理服務(wù)機構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)后，符合以下條件的可按規(guī)定享受長護險待遇：

　　1.長護1-3級的失能人員可按規(guī)定享受生活照料待遇；

　　2.長護2-3級的失能人員同時符合以下情形之一的，可按規(guī)定享受醫(yī)療護理待遇：

　　（1）長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道或有壓力性損傷，需定期處理；

　　（2）疾病、外傷等導(dǎo)致的至少一側(cè)下肢肌力為0-3級的癱瘓或非肢體癱的中重度運動障礙，需長期醫(yī)療護理；

　　（3）植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質(zhì)狀態(tài)等慢性疾病，需長期醫(yī)療護理。

　　在失能評估結(jié)果有效期內(nèi)需調(diào)整醫(yī)療護理項目的，由護理服務(wù)機構(gòu)調(diào)整。

　　（二）延續(xù)護理人員

　　參保人員有醫(yī)療護理需求，符合以下情形之一經(jīng)延續(xù)護理評估符合條件的，在護理服務(wù)機構(gòu)辦理登記入住或建床手續(xù)后，可按規(guī)定享受1-3個月的長護險待遇，一個年度內(nèi)享受待遇次數(shù)不超過2次：

　　1.長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理；

　　2.疾病、外傷等導(dǎo)致的至少一側(cè)下肢肌力為0-3級的癱瘓或非肢體癱的中重度運動障礙，需醫(yī)療護理；

　　3.植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質(zhì)狀態(tài)等慢性疾病，需醫(yī)療護理；

　　4.褥瘡Ⅱ期以上，需定期處理；

　　5.糖尿病合并肢端壞疽，需定期處理；

　　6.骨折牽引固定或髖部、脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后，需臥床醫(yī)療護理；

　　7.腦血管意外康復(fù)期并有偏癱或大小便失禁等功能障礙，需醫(yī)療護理；

　　8.慢性支氣管炎合并肺氣腫或肺心病，需醫(yī)療護理；

　　9.心功能Ⅲ級及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ級但合并有肺部或其他慢性感染等并發(fā)癥需長期氧療。

　　（三）設(shè)備使用人員

　　經(jīng)設(shè)備使用評估需使用規(guī)定設(shè)備的參保人員，由長護險定點輔助器具服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱設(shè)備服務(wù)機構(gòu)）根據(jù)設(shè)備使用評估結(jié)果按規(guī)定提供長護險待遇。

　　第十三條 護理服務(wù)機構(gòu)為長期失能人員和延續(xù)護理人員提供的長護險服務(wù)形式如下：

　　（一）機構(gòu)護理：入住護理服務(wù)機構(gòu)享受長護險待遇的長期失能人員、延續(xù)護理人員，由護理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人員失能及護理需求情況制定護理計劃，并按照護理計劃提供全日制生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)；

　　（二）居家護理：居家建床享受長護險待遇的長期失能人員、延續(xù)護理人員，由護理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)參保人員失能及護理需求情況制定護理計劃，并按照護理計劃提供生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)。

　　居家護理生活照料服務(wù)分為三類：

　　1.A類護理：長護3級的失能人員，延續(xù)護理人員由護理服務(wù)機構(gòu)每日派護理人員上門提供生活照料服務(wù)；

　　2.B類護理：長護2級的失能人員由護理服務(wù)機構(gòu)派專職護理人員上門提供生活照料服務(wù)，其中職工參保人員每月上門次數(shù)不低于12次，每月服務(wù)時間為28小時；居民參保人員每月上門次數(shù)不低于6次，每月服務(wù)時間為14小時；

　　3.C類護理：長護1級的失能人員由護理服務(wù)機構(gòu)派專職護理人員上門提供生活照料服務(wù)，其中職工參保人員每月上門次數(shù)不低于4次，每月服務(wù)時間為8小時；居民參保人員每月上門次數(shù)不低于2次，每月服務(wù)時間為5小時。

　　護理服務(wù)機構(gòu)未按上述規(guī)定執(zhí)行的，所發(fā)生的費用長護險基金不予支付。

　　第十四條 長護3級的失能人員，延續(xù)護理人員享受長護險待遇限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）機構(gòu)護理發(fā)生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每天120元，其中床位費不高于每人每天35元；居民參保人員每人每天60元；

　　（二）居家護理發(fā)生的生活照料費用，護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供A類護理服務(wù)，納入支付范圍的費用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每天105元、居民參保人員每人每天50元；

　　（三）護理服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定提供的醫(yī)療護理費用，按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價格進行項目結(jié)算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月1,000元、居民參保人員每人每月500元，其中護理耗材費基金最高支付限額為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

　　（四）設(shè)備使用費用納入支付范圍限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元。

　　第十五條 長護2級的失能人員享受長護險待遇限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）機構(gòu)護理發(fā)生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每天30元、居民參保人員每人每天15元；

　　（二）居家護理發(fā)生的生活照料費用，護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供B類護理服務(wù)，納入支付范圍的費用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月900元、居民參保人員每人每月450元，一個有效期內(nèi)享受待遇時間不超過12個月；

　　（三）護理服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定提供的醫(yī)療護理費用，按照本市基本醫(yī)療服務(wù)價格進行項目結(jié)算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月500元、居民參保人員每人每月250元，其中護理耗材費基金最高支付限額為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月100元；

　　（四）設(shè)備使用費用納入支付范圍限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月150元。

　　第十六條 長護1級的失能人員享受長護險待遇限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）機構(gòu)護理發(fā)生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

　　（二）居家護理發(fā)生的生活照料費用，護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供C類護理服務(wù)，納入支付范圍的費用限額標(biāo)準(zhǔn)為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元，一個有效期內(nèi)享受待遇時間不超過12個月；

　　（三）設(shè)備使用費用納入支付范圍限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元。

　　第十七條 長護險費用按以下比例支付：

　　（一）生活照料費用和醫(yī)療護理費用

　　1.職工參保人員由長護險基金按機構(gòu)護理75%、居家護理90%的比例支付；

　　2.居民參保人員由長護險基金按機構(gòu)護理70%、居家護理85%的比例支付。

　　（二）設(shè)備使用費用

　　1.長護3級的失能人員，延續(xù)護理人員由長護險基金按90%的比例支付;

　　2.長護2級的失能人員由長護險基金按85%的比例支付;

　　3.長護1級的失能人員由長護險基金按80%的比例支付。

　　第十八條 長護險評估費用按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　　（一）長期失能人員的失能評估費用納入支付范圍的費用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次200元，支付比例如下：

　　1.失能評估為長護2-3級的由長護險基金按100%的比例支付；

　　2.失能評估為長護1級的由長護險基金和申請人各按50%的比例支付；

　　3.失能評估為其他情形的，由申請人按100%的比例支付。

　　參保人員申請復(fù)評的，失能評估費用按照下列規(guī)定分擔(dān)：復(fù)評結(jié)論與初評結(jié)論一致的，復(fù)評費用由申請人按100%的比例承擔(dān)；結(jié)論不一致的，長護險基金及申請人不予支付初評費用，按規(guī)定支付復(fù)評費用。

　　（二）延續(xù)護理人員的延續(xù)護理評估費用

　　納入支付范圍的費用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次100元，支付比例如下：

　　1.延續(xù)護理評估符合享受長護險待遇條件的，由長護險基金按100%的比例支付；

　　2.延續(xù)護理評估不符合享受長護險待遇條件的，長護險基金及申請人不予支付延續(xù)護理評估費用。

　　第十九條 長護險待遇享受人員出現(xiàn)下列情形之一的，長護險定點機構(gòu)應(yīng)及時辦理待遇終止手續(xù)：

　　（一）長護險待遇享受人員死亡；

　　（二）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評估不符合條件；

　　（三）長護險評估結(jié)果有效期屆滿但未按規(guī)定申請評估；

　　（四）與長護險定點機構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議。

　　長期失能人員因傷病住院并開始享受其他醫(yī)保待遇時，護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時辦理長護險生活照料和醫(yī)療護理待遇暫停手續(xù)，長期失能人員出院后可繼續(xù)享受生活照料和醫(yī)療護理待遇。延續(xù)護理人員在享受待遇期間再次住院的，其生活照料和醫(yī)療護理待遇終止。

第四章 服務(wù)管理

　　第二十條 長護險由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，負(fù)責(zé)參保登記、基金撥付、待遇審核和日常管理等工作。具體經(jīng)辦操作實施細(xì)則由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

　　第二十一條 在本市行政區(qū)域內(nèi)依法批準(zhǔn)設(shè)立、獨立登記，具備相應(yīng)資質(zhì)且具備本辦法規(guī)定的各類相應(yīng)長護險服務(wù)能力的機構(gòu)，均可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請成為長護險定點機構(gòu)，通過條件評估后，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。長護險定點機構(gòu)包括護理服務(wù)機構(gòu)、設(shè)備服務(wù)機構(gòu)，按規(guī)定分別提供長護險護理服務(wù)和長護險設(shè)備使用服務(wù)。長護險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第二十二條 長護險待遇享受人員發(fā)生的長護險費用由長護險定點機構(gòu)通過信息系統(tǒng)記賬結(jié)算，其中屬長護險基金支付的部分，由長護險定點機構(gòu)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，按服務(wù)項目結(jié)算；屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員與長護險定點機構(gòu)結(jié)算。

　　第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可通過招標(biāo)采購等方式委托商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu)協(xié)助長護險的經(jīng)辦相關(guān)事務(wù)工作。

　　受委托的第三方機構(gòu)應(yīng)按協(xié)議內(nèi)容協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)完成工作。

　　受委托的第三方機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照社會保險法律法規(guī)的規(guī)定，加強長護險信息管理和信息安全保護，控制相關(guān)信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。第三方機構(gòu)泄露長護險信息，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　第二十四條 長護險定點機構(gòu)、受委托的第三方機構(gòu)、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的長護險基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　對涉及的長護險定點機構(gòu)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照長護險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定進行處理；對涉及的第三方機構(gòu)按照合同追究其責(zé)任。

　　有關(guān)部門及其工作人員違反本辦法規(guī)定，不依法履行職責(zé)的，由有權(quán)機關(guān)責(zé)令改正，對負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)人員和直接責(zé)任人依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 基金管理

　　第二十五條 長護險基金來源包括：

　　（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)；

　　（二）職工醫(yī)保參保人員個人賬戶按月劃扣；

　　（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個人繳費部分劃轉(zhuǎn)；

　　（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政補助部分劃轉(zhuǎn)；

　　（五）原長護險試行辦法的基金結(jié)余；

　　（六）基金的利息；

　　（七）其他合法收入。

　　第二十六條 長護險基金納入市財政社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，設(shè)立明細(xì)科目單獨核算，專款專用。長護險基金按照劃撥來源，分為職工長護險基金、居民長護險基金，實行分賬核算，任何部門、單位、個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。職工長護險基金、居民長護險基金出現(xiàn)不足支付時，分別由職工醫(yī)保基金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行承擔(dān)。

　　第二十七條 長護險基金財務(wù)管理按照《財政部 人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)<社會保險基金財務(wù)制度>的通知》（財社〔2017〕144號）和《財政部關(guān)于印發(fā)<社會保險基金會計制度>的通知》（財會〔2017〕28號）執(zhí)行，分別在職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保其他支出科目中據(jù)實核算。市財政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定做好財務(wù)核算工作，真實、完整反映基金收支節(jié)余情況，并定期做好對賬工作。

　　第二十八條 長護險基金收入包括劃轉(zhuǎn)收入、財政補助收入、利息收入和其他收入。

　　第二十九條 長護險基金支出包括生活照料及醫(yī)療護理服務(wù)支出、鑒定評估支出、設(shè)備使用支出和其他支出。

　　第三十條 職工長護險基金和居民長護險基金收支需求分別列入職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預(yù)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)獨立編制長護險基金收支計劃會市財政部門后報市政府。

　　第三十一條 長護險定點機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請登記1個銀行結(jié)算賬戶。

　　長護險定點機構(gòu)應(yīng)規(guī)范財務(wù)管理，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的賬務(wù)核對，及時清理因提供長護險服務(wù)產(chǎn)生的往來賬款。

第六章 附則

　　第三十二條 本辦法實施前已享受長護險待遇的人員，本辦法實施后長護險基金支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本辦法第十四條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

https://www.gz.gov.cn/gfxwj/sbmgfxwj/gzsylbzj/content/post_7005791.html